Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirma que operadoras de planos de saúde devem custear tratamentos médicos com remédios registrados na Anvisa, independentemente de prescrições fora das orientações da bula.
A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tomou uma decisão unânime que estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos com medicamentos prescritos por médicos para uso off-label, ou seja, quando a indicação não coincide com as informações da bula do medicamento. A condição essencial é que o medicamento em questão tenha registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A controvérsia surgiu a partir de um caso em que uma beneficiária de plano de saúde ingressou com uma ação judicial contra a operadora para obter o financiamento do medicamento antineoplásico Rituximabe, que foi administrado durante uma hospitalização para tratar complicações decorrentes de uma doença autoimune.
A operadora do plano alegou que o medicamento não estava listado no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que, segundo ela, o tornaria não passível de cobertura. Além disso, argumentou que o uso off-label não estava previsto no contrato.
Entretanto, as instâncias judiciais anteriores entenderam que o uso off-label não impediria a cobertura do medicamento, mesmo que o tratamento fosse considerado experimental.
O ministro Raul Araújo, relator do recurso da operadora no STJ, destacou que, após um julgamento anterior (EREsp 1.886.929), o tribunal estabeleceu critérios para determinar quando a cobertura é obrigatória ou não, considerando o rol da ANS e admitindo a possibilidade de cobertura em situações específicas, desde que não haja substituto terapêutico, sob certas condições.
Posteriormente, a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, permitiu a cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS, reforçando que a lista da ANS é apenas uma referência básica para os planos de saúde.
Dessa forma, a jurisprudência do STJ e as mudanças na Lei dos Planos de Saúde agora permitem a cobertura excepcional de procedimentos ou medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja justificação técnica, com a análise da necessidade caso a caso. A decisão do ministro Raul Araújo negou provimento ao recurso da operadora, garantindo a cobertura do medicamento.
Com as informações do STJ